Diare akut

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia.¹

Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut mediatinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan malabsorpsi.¹

Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) ^{1, 2}

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.      DEFINISI

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari.^{1, 2}

Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besarnya kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare. ¹

B.       EPIDEMIOLOGI

Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Data dari profil kesehatan Indonesia tahun 2002 menunjukkan bahwa angka kesakitan diare berdasarkan propinsi terjadi penurunan dari tahun 1999-2001. Pada tahun 1999 angka kesakitan diare sebesar 25,63 per 1000 penduduk menurun menjadi 22,69 per 1000 penduduk pada tahun 2000 dan 12,00 per 1000 penduduk pada tahun 2001.6 Sedangkan berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality Rate(CFR) 2,92%.7 Kasus diare akut yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia di bawah 2 tahun dan 10% untuk usia di bawah 3 tahun ^{1, 2}

C.       CARA PENULARAN DAN FAKTOR RESIKO

Cara penularan diare umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang – barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. (melalui 4 F = finger, flies, fluid, field).¹

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4 – 6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana keberihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal- hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk terjangkit diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.¹

1. Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden tertinggi terjadi pada kelompok umur 6 – 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarakan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.

2.  Infeksi asimtomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunisasi aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung pada beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropaogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah – pindah dari satu tempat ke tempat lain.

3.  Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah sub tropik diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatn sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

4. Epidemi dan pandemik

Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemik dan pandemik yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan vibrio cholera 0.1 biotipe Eltor telah menyebar ke Negara – Negara di Afrika, Amerika latin, Asia, Timur Tengah, dan di beberapa daerah di amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia Selatan. Pada akhir tahun 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan pandemik di Asia dan lebih dari 1 negara mengalami wabah.¹

D.      ETIOLOGI

Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal 1970 agen penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan semakin berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-80%.3 Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya seperti Norwalk Like Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica.^{1, 2, 3}

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :

1.    Faktor infeksi

a.    Infeksi enteral yaitu : infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama pada anak. Infeksi enteral meliputi :

§  Infeksi bakteri : Vibrio, E coli, Salmonela, Shigella, Campylobacter, Yersinia, aeromonas dan sebagainya.

§ Infeksi Virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, astovirus dan lain-lain.

§  Infeksi parasit : Cacing (ascaris, Trichiuris, Oxyuris), Protozoa (E. Histolytica, Giardia lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).

b.    Infeksi paraenteral yaitu : infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopnemonie, Enchepalitis dan sebagainya.

2.    Faktor Malabsopsi

a.    Malabsobsi karbohidrat

b.    Malabsobsi lemak

c.    Malabsobsi protein

3.    Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4.    Faktor Psikologis : rasa takut dan  cemas, walaupun jarang menimbulkan diare terutama pada anak besar.

E.       PATOGENESIS

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah : ^{1, 2, 4}

1.    Gangguan Osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2.    Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3.    Gangguan motilitas usus

            Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare.

F.        PATOFISIOLOGI

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare. Virus dapat secara langsung merusak villi usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya perkembangan normal villi enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus

Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare.

Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di luar usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik ^{1, 2, 5}

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :

1.    Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input),

2.    Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)

Terjadi karena :

a.    Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja

b.    Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.

c.    Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.

d.   Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).

e.    Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

     Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull)

3.    Hipoglikemia

Hal ini terjadi karena :

a.    Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.

b.    Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).

Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa: lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

4.    Gangguan Gizi

Hal ini disebabkan :

a.    Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan bertambah hebat.

b.    Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

c.    Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5.    Gangguan sirkulasi

       Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.⁶

Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Ada tiga macam dehidrasi. ^1,6

1)    Dehidrasi isotonik

            Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam cairan ekstraseluler.

2)    Dehidrasi Hipertonik

            Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik. Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di absopsi secara efisien dan pemasukan air yang tidak cukup.

3)    Dehidrasi Hipotonik

            Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus 5 % glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.⁶

G.      GEJALA KLINIS

       Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.

Gejala Klinik	Rotavirus	Shigella	Salmonella	E.coli enterotok sigenik	E.coli entero invasif	cholerae
Mual muntah	sering	jarang	sering	+	-	sering
Panas	+	++	++	-	++	-
Nyeri perut	Tenesmus	Tenesmus kolik	Tenesmus kolik	Kadang2	Tenesmus kolik	Kolik
Gejala lain	Sering distensi abdomen		Pusing, dapat ada kejang	Hipotensi	Pusing, bakterimia, toksemia sistemik
Sifat tinja :
Volume	Sedang	Sedikit	Sedikit	Banyak	Sedikit	Banyak
Frekuensi	5-10 x	>10 x	Sering	Sering	Sering	Terusmenerus
Konsistensi	Cair	Lembek	Lembek	Cair	Lembek	Cair
Darah	-	Sering	Kadang	-	+	-
Bau	-	-	Busuk	Tdk spesifik	-	Amis
Warna	Kuning Hijau	Merah Hijau	Hijau	Tak berwarna	Merah-Hijau	seperti cucian beras
Leukosit	-	+	+	-	-	-
Sifat lain	Anoreksia	Kejang	Sepsis	Meteorismus	Infeksi sisitemik	-

H.      DIAGNOSIS

1.      Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terkhir. Makanan dan minuman yang diberian selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai sepert batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama aank diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskemas atau rumah sakit dan obat – obatan yang diberikan serta riwayat imuisasinya.

2.  Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi : kesadara, rasa haus dan turgor kulitabdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan dan lidah kering atau basah.

Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemerksaan ekstrimitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi

             Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :

1.        Kehilangan berat badan

a.   Tanpa dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan < 3 %.

b.    Dehidrasi ringan- sedang, bila terjadi penurunan berat badan 3 - 9 %.

c.   Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan > 9 %.

2.        Derajat dehidrasi.¹

Menurut MMWR 2003

<><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>

simptom	Tanpa dehidrasi	Dehidrasi ringan-sedang	Dehidrasi berat
Kesadaran	Baik	Normal, gelisah, lelah, irritable	Apatis, letargi, tidak sadar
Denyut jantung	Normal	Normal – meningkat	Takikardi, bradikardi pada kasus berat
Kualitas nadi	Normal	Normal – melemah	Lemah, kecil, tidak teraba
Pernafasan	Normal	Normal – cepat	Dalam
Mata	Normal	Sedikit cowong	Sangat cowong
Air Mata	Ada	Berkurang	Tidak ada
Mulut dan lidah	Basah	Kering	Sangat kering
Cubitan kulit	segera kembali	Kembali < 2’	Kembali > 2’
Capillary refill	Normal	Memanjang	Memanjang, minimal
Ekstremitas	Hangat	Dingin	Dingin, sianotik
kencing	Normal	Berkurang	minimal

Menurut WHO (1995).¹

Tanda dan Gejala	Dehidrasi ringan	Dehidrasi sedang	Dehidrasi berat
Lihat: Keadaan umum  -  Mata -  Air mata   -  Mulut dan lidah -  Rasa haus Periksa: Turgor kulit	Baik, sadar Normal Ada Basah Minum biasa, tidak haus Kembali cepat	Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat	Lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung Kering Sangat kering Malas minum atau tidak bisa minum Kembali sangat lambat

I.         PEMERIKSAAN LABORATORIUM

       Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu dikerjakan :¹

1.    Pemeriksaam tinja

a.    Makroskopis dan mikroskopis.

b.    Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.

c.    Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.

d.   pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi glukosa.

2.    Pemeriksaan darah

Darah lengkap, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik

3.    Pemeriksaan Elektrolit

     Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita yang disertai kejang).

4.    Pemeriksaan urin

     Urin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik

J.         KOMPLIKASI

   Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti:^3,6

1.    Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2.    Renjatan hipovolemik.

3.    Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram).

4.    Hipoglikemi

5.    Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus.

6.    Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.

7.    Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.

K.      PENATALAKSANAAN

Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :¹

1.                  Rehidrasi

2.                  Dukungan nutrisi

3.                  Suplementasi Zinc

4.                  Antibiotik selektif

5.                  Edukasi orang tua

1. Rehidrasi

1)   Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi

                 Terapi dilakukan di rumah.  Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :

a)         Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

b)         Berikan tablet Zinc.  Dosis yang digunakan untuk anak-anak :

•      Anak dibawah usia 6 bulan            : 10 mg (½ tablet) per hari

•      Anak diatas usia 6 bulan     : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh.  Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit.  Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

c)         Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

•      Teruskan ASI / berikan susu PASI

•      Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :

-          Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging / ikan.  Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi

-          Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium

-          Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik

-          Bujuklah anak untuk makan

-          Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

d)        Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :

·      Buang air besar cair lebih sering

·      Muntah terus menerus

·      Rasa haus yang nyata

·      Makan atau minum sedikit

·      Demam

·      Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila :

•       Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

•       Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk

•       Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :

Natrium                : 75 mmol/L

Klorida                 : 65 mmol/L

Glukosa, anhidrous          : 75 mmol/L

Kalium                             : 20 mmol/L

Sitrat                                : 10 mmol/L

Total Osmolaritas : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

•       Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

•       Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam.

•       Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut :

-       Untuk anak usia < 2 tahun :           berikan 50-100 mL tiap kali buang air.

-       Untuk anak usia > 2 tahun :           berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

•       Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

2)   Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat

Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.

Usia	< 4 bln	4 –  11 bln	12 – 23 bln	2 - 4 thn	5 – 14 thn	≥ 15 thn
BB	< 5 kg	5 – 7,9 kg	8 – 10,9 kg	11 –  15,9 kg	16 – 29,9 kg	≥ 30 kg
Jmlh	200 – 400 ml	400 –  600 ml	600 – 800 ml	800 – 1200 ml	1200 – 2200 ml	2200 – 4000 ml

Jika anak minta minum lagi, berikan.

a.    Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

·      Berikan minum sedikit demi sedikit.

·      Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan.

·      Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.

b.    Setelah 4 jam :

·      Nilai ulang derajat dehidrasi anak.

·      Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.

·      Mulai beri makan anak di klinik.

c.    Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :

·      Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.

·      Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.

·      Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

-       Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.

-       Beri tablet zinc.

-       Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

-       Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

2. Dukungan Nutrisi

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk.  ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.

3.    Suplementasi Zinc

Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epitel selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh.

Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala muntah.

Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc dikatakan zinc bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. ^1,3,6

Efek zinc antara lain sebagai berikut :

•       Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD).  SOD akan merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase.  Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus.

•       Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.

•       Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO).  Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

•       Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

•       Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

4.    Antibiotik Selektif

     Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera.

5.    Edukasi Orang Tua

            Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari.  Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.

L.       PROBIOTIK

Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu.²

Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organisme-organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim.²

Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu rekolonisasi.

Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini seperti anak-anak di TPA, dapat diberikan formula probiotik profilaksis secara teratur. Beberapa penulis melaporkan adanya penurunan episode penyakit dan jumlah hari kesakitan akibat diare dan demam.

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya.

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

M.     PENCEGAHAN DIARE

Upaya pencegahan diare: ^4,6

1.    Penggunaan ASI

     Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumpulkan data penelitian dari 14 negara mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan mortalitas 24 – 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 – 9 %.

2.    Perbaikan pola penyapihan

     Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2) rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.

3.    Perbaikan higiene perorangan

     Amerika serikat menunjukKan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare sebesar 14 – 48% .²

BAB III

PENUTUP

1.       Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu

2.       Cara penularan diare umumnya melalui cara fekal – oral. Faktor resiko ( Faktor umur, Infeksi asimtomatik, Faktor musim, Epidemi dan pandemik)

3.       Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus. Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu: Faktor infeksi, Faktor Malabsopsi, Faktor makanan : makanan, Faktor Psikologis

4.       Gejala klinis: Bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.

5.       Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu: Rehidrasi, Dukungan nutrisi, Suplementasi Zinc, Antibiotik selektif, Edukasi orang tua

6.       Upaya pencegahan diare: Penggunaan ASI, Perbaikan pola penyapihan, dan Perbaikan higiene perorangan

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffire M, Sri Supar dkk. Buku ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2011
2. Diare pada Anak. [ update 2011 mar 10, citied 2011 mar 20.00 WIB] Available From: http://www.docstoc.com/docs/36661392/Diare-pada-anak
3. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009
4. Kandun, NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGA.I juli 2003
5. Latief,Abdul et al. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.Cetakan X. FKUI. Jakarta: 2002. Hlm 283-294.
6. Panduan Pelayanan medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2007
7. Diare akut [ update 2011 mar 10, citied 2011 mar 20.00 WIB] Available From: http://www.scribd.com/doc/18620519/Diare-akut

CONTOH KASUS

Contoh kasus :

Identitas Pasien

Nama Pasien               :  An. N

RM                              : 128.44.78

Reg                              :  0012

Umur                           :  1 th 1 bln

Jenis Kelamin              :  perempuan

Tanggal Masuk            :  04-03-2011

Pukul                           : 16.00 WIB

Keluhan Utama                           :  Mencret  

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari SMRS, pasien mencret ± 10x dlm sehari, konsistensi cair, vol 1/2-1 gelas, wrn kuning, berlendir, berbusa, bau asam, disertai muntah ± 10x dlm sehari isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, menyemprot, riw trauma daerah kepala tdk ada, perut kembung, nafsu makan berkurang, minum spt kehausan, BAK normal, anak tampak lemas dan rewel, menangis sesudah bab, Pasien demam yg timbul scr perlahan dan dirasakan sepanjang hari, demam hanya turun dg pemberian obat penurun demam.

            HMRS, pasien masih mencret ± 10x dlm sehari, konsistensi cair, vol 1/4-1 gelas, wrn kuning, berlendir, berbau asam, berbusa, menyemprot, muntah masih ada, freku7x dlm sehari isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, anak tampak lemas dan rewel, menangis setelah bab, napsu makan berkurang, minum spt kehausan, demam sudah turun. Pasien minum asi dan susu formula. Terdapat Riw penggunaan susu botol yang hanya disiram dg air panas.

Riwayat Penyakit Dahulu           : tidak terdapat riw mencret sebelumnya

Riwayat Keluarga                        :  Keluhan serupa seperti pasien tidak ada

Riwayat penggunaan susu botol :  penggunaan susu botol yg hanya di siram   dengan air panas

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum                      : TSS                                                   Berat Badan    : 8,2 kg

Kesadaran                               : Compos mentis                    

                        :

Tanda-tanda Vital                   : Nadi                          = 120x/menit

  Pernapasan                = 28 x/menit

  Suhu                          = 37⁰ C

Kepala             : Normochepali, UUB cekung +

Mata                : Isokor, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, cekung +/+

THT                : tidak ada pernapasan cuping hidung, secret telinga -/-, secret hidung -/-

Leher               : dalam batas normal.

KGB               : tidak terdapat pembesaran

Dada               : Simetris, Statis , Dinamis, tidak ada retraksi.

Jantung            : B I-II, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Paru                 : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-

Abdomen        : datar, bising usus meningkat, turgor dan elastisitas menurun

            Hati     : dalam batas normal

            Lien     : dalam batas normal.

            Ginjal  : dalam batas normal

Alat kelamin    : belum sirkumsisi

Ekstremitas     : Akral hangat, CRT < 3’’

Kulit                : turgor dan elastisitas menurun, eritema perianal (-)

Gigi & Mulut  : higiene oral baik

       Pemeriksaan Penunjang. Tgl 04-03-2011

Jenis Pemeriksaan	Hasil
DPL : Leukosit            Hemoglobin            Hematokrit            Trombosit	16,11 12,0 39 529
Elektrolit Na K Cl Kesan hiponatremi dan hipokalemi	144,1 4,15 107,0

Ringkasan

1 hari SMRS, pasien mencret ± 10x dlm sehari, konsistensi cair, vol 1/2-1 gelas, wrn kuning, berlendir, berbusa, bau asam, disertai muntah ± 10x dlm sehari isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, menyemprot, riw trauma daerah kepala tdk ada, perut kembung, nafsu makan berkurang, minum spt kehausan, BAK normal, anak tampak lemas dan rewel, menangis sesudah bab, Pasien demam yg timbul scr perlahan dan dirasakan sepanjang hari, demam hanya turun dg pemberian obat penurun demam.

            HMRS, pasien masih mencret ± 10x dlm sehari, konsistensi cair, vol 1/4-1 gelas, wrn kuning, berlendir, berbau asam, berbusa, menyemprot, muntah masih ada, freku7x dlm sehari isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, anak tampak lemas dan rewel, menangis setelah bab, napsu makan berkurang, minum spt kehausan, demam sudah turun. Pasien minum asi dan susu formula. Terdapat Riw penggunaan susu botol yang hanya disiram dg air panas.

.

Pemeriksaan fisik yang menunjang :

Keadaan Umum                      : TSS                                                   Berat Badan    : 8,2 kg

Kesadaran                               : Compos mentis                                 :

Tanda-tanda Vital                   :

·         Nadi                            = 120 x/menit

·         Pernapasan                  = 28 x/menit

·         Suhu                            = 37⁰ C

·         Kepala             : UUB cekung +

·         Mata                : cekung +/+

·         Abdomen        : datar, bising usus meningkat, turgor dan elastisitas menurun

·         Kulit                : turgor dan elastisitas menurun, eritema perianal (-)

      Diagnosa Differensial

       Diare aku dehidrasi ringan-sedang

       Diare akut dehidrasi berat

Diagnosa Kerja

       Diare akut dehidrasi ringan sedang ec virus

      

Terapi :

·         Kaen 3 B ( 175cc/kgbb/hr) = 15 tpm

·         Orezinc 2x1 sach

·         Lacto B 2x1 sach

·         Pedialite ( 10cc/kgbb/mencret) = 82cc/mencret

·         Sanmol syr ( 10mg/kgbb/x) = 4xIcth

·         Susu LLM